Geachte heer, mevrouw,

Om u een persoonlijk advies te kunnen geven, passend bij uw levensstijl, wensen en budget, vraag ik u de onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen. U ontvangt binnen 48 uur een persoonlijk productadvies.
Uw gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld en niet doorgegeven aan derden.

ALGEMEEN
Geslacht:	De heer  Mevrouw
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mail adres:
Geboortedatum:

Geef een of meerdere onderwerpen aan waarover u graag een persoonlijk advies wilt ontvangen:
	Afslanken		Herbalife en kinderen
	Aankomen		Sport en fitness
	Meer energie en vitaliteit		Huid- en lichaamsverzorging
	Betere spijsvertering
	Andere, namelijk:

Vul, indien van toepassing, onderstaande gegevens in, zodat wij u een zo volledig mogelijk advies kunnen geven: AFSLANKEN OF AANKOMEN
Wat is uw gewicht nu?	kg.
Wat is uw lengte?	cm.
Wilt u  afslanken of  aankomen.
Hoeveel kilo wilt u afslanken of aankomen?	kg.
Wat is uw huidige kledingmaat?
Welke kledingmaat zou u graag willen?
Heeft u al eens geprobeerd uw gewicht onder controle te krijgen?	ja  nee
Wat deed / gebruikte u toen?
Waarom lukte het toen niet?

EETGEWOONTES
Hoe ziet uw ontbijt eruit?
Hoe ziet uw lunch eruit?
En uw avondmaaltijd?
Wat eet en drinkt u 's morgens tussendoor?
Wat eet en drinkt u 's middags tussendoor?
Wat eet en drinkt u 's avonds?
Heeft u vaak trek in zoetigheid tussendoor?	ja  nee
Zo ja, op welk tijdstip?

Hoeveel drinkt u gemiddeld per dag?
Water	glazen
Thee	kopjes.	Met suiker en/of melk?
Koffie	kopjes.	Met suiker en/of melk?
Alcohol	glazen
Frisdrank	glazen

GEZONDHEID
Heeft u problemen met uw gezondheid?	ja  nee
Zo ja, welke
Gebruikt u medicijnen?	ja  nee
Zo ja, welke
Heeft u wel eens hoofdpijn?	ja  nee
Zo ja, dagelijks, wekelijks of maandelijks?
Vermindert uw energie in de loop van de dag?	ja  nee
Zo ja, op welk(e) tijdstip(pen) ongeveer?
Rookt u?	ja  nee
Hoe is uw stoelgang?
Frequentie:   dagelijks  om de  dagen  1 maal per week
Consistentie:   normaal  zacht  hard  wisselend

BEWEGING
Doet u aan sport?	ja  nee
Zo ja, welke?
Hoe vaak?   1 x per week  3-4 x per week  dagelijks  professioneel
Indien u werkt, heeft u een actief of passief beroep?
Werkt u onregelmatig?	ja  nee

OVERIG

Hoeveel zou u per dag willen uitgeven om uw doel te bereiken?

euro

Zijn er nog andere zaken, waarvan u denkt, dat wij dat moeten weten?

Heeft u nog vragen?

Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. U ontvangt binnen 48 uur een persoonlijk productadvies. Met vriendelijke groet, Adèle